26 maio TÉCNICA PTERIGOMANDIBULAR EM DESDENTADOS – POR QUE É MAIS DIFÍCIL?
O PROBLEMA
A técnica pterigomandibular ou bloqueio no nervo alveolar inferior é uma das mais utilizadas na Odontologia, por promover a anestesia dos dentes inferiores e, na maior parte dos casos, dos 2/3 anteriores da língua, simultaneamente.
É uma técnica que possui uma das mais altas taxas de falhas, podendo variar de 2,4 a 30% dos casos.1-4 O sucesso depende do conhecimento da posição do forame mandibular, entre outros fatores. 5
O que se percebe é que essa taxa de insucesso é maior em pacientes que possuem algumas características anatômicas específicas, que incluem: 1
- mandíbula muito alargada;
- um ramo mandibular largo no sentido ântero-posterior;
- um ramo mandibular alongado no sentido súpero-inferior;
- musculatura muito volumosa ou excesso de tecido adiposo;
- pacientes desdentados.
Em todas as situações acima mencionadas, há uma dificuldade maior para encontrar o forame mandibular, que é a região-alvo para a injeção do anestésico.
Diferentes fatores, como remodelação óssea, perda de estímulos mecânicos, alterações oclusais, mudanças na atividade muscular e especialmente a perda dentária, podem causar variações morfológicas que também podem envolver o forame mandibular.5
A técnica tradicional de bloqueio do nervo alveolar inferior tem como referências importantes para a puntura da agulha o plano oclusal do paciente e a rafe pterigomandibular, e a agulha deve ser introduzida até próximo ao forame mandibular. Portanto, alterações anatômicas decorrentes da perda dentária podem tornar ineficazes esses pontos de referência habitualmente utilizados para a técnica.6
A SOLUÇÃO
Técnicas alternativas de bloqueio do nervo alveolar inferior, que levem em consideração pontos de referência extraorais ao invés de pontos intraorais, são ótimas alternativas nesses casos. Temos as técnicas mais conhecidas, como a preconizada por Gow-Gates (1973), em que a área alvo é mais superior, na região do côndilo mandibular. Nela, outros ramos além do nervo alveolar inferior são bloqueados, como o bucal, lingual e o milo-hióideo simultaneamente. Outras técnicas são menos divulgadas, porém mais simples e altamente eficazes, como a preconizada por Milles (1984).1,7 Nessa, as referências são o trágus da orelha e o ângulo mandibular, e por meio de uma linha imaginária traçada entre essas estruturas, conseguimos chegar até a região do forame mandibular.
Outro ponto importantíssimo para elevar as taxas de sucesso é o uso da agulha correta. A agulha longa é a mais indicada para essa técnica, pois possui comprimento suficiente para chegar até a região próxima ao forame, sem que seja completamente introduzida, o que confere segurança durante a técnica.6
Apesar de a execução correta da técnica ser o mais importante, o tipo do anestésico pode contribuir para elevar as taxas de sucesso. A articaína a 4% possui uma penetração óssea melhor, por ser um anestésico com maior lipossolubilidade. Isso pode ser especialmente importante e benéfico nesses casos em que há maior dificuldade na execução da técnica.8
REFERÊNCIAS
1. Milles M. Clinical techniques: the missed inferior alveolar block: a new look at an old problem. Anesth Prog. 1984 Mar-Apr;31(2):87-90.
2. Ahmed S, Tabassum N, Al Dayel O, Bamusa B, Zakirulla M, Binyahya FA. Stumbling block for inferior alveolar nerve block in predoctoral students: An analytical observational study and review of literature of mandibular nerve block techniques. J Family Med Prim Care. 2021 Apr;10(4):1633-1638.
3. AlHindi M, Rashed B, AlOtaibi N. Failure rate of inferior alveolar nerve block among dental students and interns. Saudi Med J. 2016 Jan;37(1):84-9.
4. Sawadogo A, Coulibaly M, Quilodran C, Bationo R, Konsem T, Ella B. Success rate of first attempt 4% articaine para-apical anesthesia for the extraction of mandibular wisdom teeth. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2018;119:486–488.
5. Prado FB, Groppo Fc, Volpato MC, Caria PH. Morphological changes in the position of the mandibular foramen in dentate and edentate Brazilian subjects. Clin Anat. 2010 May;23(4):394-398.
6. Malamed S. Manual de Anestesia Local. Elsevier. 6ª ed, 2013.
7. Gow-Gates GA. Mandibular conduction anesthesia: A new technique using extraoral landmarks. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1973;36:321-328.
8. Graffari E, Roozbahani N, Ghasemi D, Baninajarian H. A comparison between articaine mandibular infiltration and lidocaine mandibular block anesthesia in second primary molar: A randomized clinical trial. Dent Res J (Isfahan). 2022 Dec 14;19:103.
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A Prof. Dra. Gabriela Mayrink é Mestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e ministra curso sobre anestesia odontológica, o Descomplica Anestesia. Instagram: @descomplicaanestesia.
